山(shān)東(dōng)省醫(yī)保政策解讀(dú)
山(shān)東(dōng)省醫(yī)保政策解讀(dú)
一(yī)、普通(tōng)門(mén)診（含急診和(hé)急診留觀）
（一(yī)）門(mén)診定點醫(yī)療機(jī)構的(de)選擇
1、參保人(rén)員(yuán)可(kě)在省直定點醫(yī)療機(jī)構範圍內(nèi)選擇4所醫(yī)療機(jī)構（不(bù)限中醫(yī§)或西(xī)醫(yī)），并通(tōng)過醫(yī)療保險信息系統自(zì)動實現(xiàn)，原則上(shàng)一(yīε)年(nián)內(nèi)不(bù)變。需要(yào)調整門(mén)診定點醫(yī)療機(jī)構的(de)，原則上(shàng)在下Ω(xià)一(yī)年(nián)度按照(zhào)就(jiù)醫(yī)順序重新默認4所醫(yī)療機(jī)構。
2、屬于專科(kē)疾病的(de)，可(kě)到(dào)定點專科(kē)醫(yī)院門(mén)診自(zì)行(xíng)選擇就(jiù)醫(yī)。
3、急症就(jiù)醫(yī)原則上(shàng)不(bù)受定點範圍限制(zhì)。
（二）門(mén)診就(jiù)醫(yī)結算(suàn)
參保人(rén)員(yuán)在定點醫(yī)療機(jī)構門(mén)診就(jiù)醫(yī)時(shí)要(yào)持《社會(h§uì)保障卡》和(hé)定點醫(yī)療機(jī)構病曆到(dào)省直醫(yī)療保險專用(yòng)挂号窗(chuāng)口或者其₽他(tā)挂号窗(chuāng)口挂号。參保人(rén)員(yuán)到(dào)省直醫(yī)療保險審核、結算(suà∑n)窗(chuāng)口進行(xíng)費(fèi)用(yòng)結算(suàn)。需要(yào)個(gè)人(rén)負擔的(de)，可(kě)從(c≠óng)個(gè)人(rén)賬戶支付或者個(gè)人(rén)現(xiàn)金(jīn)自(zì)付，需要(yào)統籌基金(jīn)φ支付的(de)由醫(yī)療機(jī)構記帳。
（三）門(mén)診醫(yī)療待遇
門(mén)診（含急診、急診留院觀察）費(fèi)用(yòng)由基本醫(yī)療保險、大(dà)額醫≤(yī)療費(fèi)用(yòng)和(hé)補充醫(yī)療保險共同負擔，按不(bù)同費(fèi)用(yòng)段，分(fēn) 别給予補助。
1、參保人(rén)員(yuán)門(mén)診就(jiù)醫(yī)發生(shēng)的(de)符合省直醫(yī)療保險規定的(de®)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)，基本醫(yī)療保險統籌基金(jīn)支付設立起付标準和(hé)最高(gāo)支付限額。一(yδī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)起付标準為(wèi)1500元（含1500元），起'付标準以下(xià)的(de)費(fèi)用(yòng)由個(gè)人(rén)賬戶支付或個(gè)人(rén>)自(zì)付。起付标準以上(shàng)至最高(gāo)支付限額的(de)費(fèi)用(yòng)，在三級醫(yī)療機(jī)構發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòn∑g)職工(gōng)負擔25％，退休人(rén)員(yuán)負擔20％，建國(guó)前參加工(gōng)作(zuò)的♠(de)老(lǎo)工(gōng)人(rén)負擔15％；在二級及以下(xià)醫(yī)療機(jī)構發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yδòng)個(gè)人(rén)負擔比例分(fēn)别比三級醫(yī)療機(jī)構降低(dī)5個(gè)百分(fēn)點。一(y♣ī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)，統籌基金(jīn)支付門(mén)診費(fèi)用(yòng)最高(gāo)限額為(wèi)4500元。超過最高(gāo)'支付限額的(de)費(fèi)用(yòng)通(tōng)過大(dà)額醫(yī)療費(fèi)補助資金(jīn)和(hé)補充醫(yī)療保險資金(jīn)解決。
2、參保人(rén)員(yuán)的(de)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險統籌基金(jīn)最高♠(gāo)支付限額以上(shàng)的(de)部分(fēn)，大(dà)額醫(yī)療費(fèi)用(yòng)補助資金(jīn)給予50％的(de)補助，最"高(gāo)補助2000元。
3、一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)發生(shēng)的(de)符合基本醫(yī)療保險支付範圍的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)門(mén)診起付标準以Ω上(shàng)的(de)個(gè)人(rén)負擔部分(fēn)，由補充醫(yī)療保險資金(jī®n)再給予70％補助。
以上(shàng)報(bào)銷政策在門(mén)診刷卡結算(suàn)時(shí)一(yī)并實時(shí)完成。
（四）門(mén)診用(yòng)藥管理(lǐ)
1、門(mén)診就(jiù)醫(yī)開(kāi)藥量規定
定點醫(yī)療機(jī)構要(yào)嚴格執行(xíng)衛生(shēng)部《處方管理(lǐ)辦法》、《抗菌藥物(wù)臨床應用(yò∞ng)管理(lǐ)辦法》及省直醫(yī)保基本醫(yī)療保險用(yòng)藥、診療等規定要(yào)求，合理(lǐ)施治，嚴格控制(zhì)門(mén)診大(dà)處方。醫(yī)師(♠shī)開(kāi)具西(xī)藥處方須符合西(xī)醫(yī)疾病診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辨證施治原則和(hé")理(lǐ)法方藥，對(duì)于每一(yī)最小(xiǎo)分(fēn)類下(xià)的(de)同類藥品，原則上(shàn₹g)不(bù)疊加使用(yòng)。要(yào)按照(zhào)先甲類後乙類、先口服制(zhì)劑後注射制(zhì)劑、先&常釋型後緩釋型等原則開(kāi)具使用(yòng)藥品；處方一(yī)般不(bù)超過7日(rì)用(yòng)量；急診處方及注∞射針劑一(yī)般不(bù)超過3日(rì)用(yòng)量；對(duì)于高(gāo)血壓、糖尿病、冠心病等需要(yào)長(cháng)期服藥的(de)慢(màn)性病，'處方量可(kě)延長(cháng)至兩周用(yòng)量，但(dàn)醫(yī)師(shī)應當注明(míng)；中醫(yī)推拿(n≥á)、各種灸療、理(lǐ)療等治療，一(yī)次處方不(bù)得(de)超過5次。違反規定産生(shēng)的(de)費(×fèi)用(yòng)，省社保局不(bù)予結算(suàn)。
2、慢(màn)性病患者短(duǎn)期外(wài)出帶藥規定
對(duì)患慢(màn)性病需要(yào)長(cháng)期服藥的(de)參保人(rén)員(yuán)，因各種原因短(du®ǎn)期外(wài)出，一(yī)次取藥超過兩周藥量的(de)（限一(yī)個(gè)月(yuè)內(nèi)），須λ填寫《省直醫(yī)療保險短(duǎn)期外(wài)出帶藥備案表》，經單位确認後，由參保人(rén)員(yuán)到(dào)定點醫(yī)療機(jī)構進行(xín€g)審核備案後，方可(kě)帶藥結算(suàn)。帶藥量超過一(yī)個(gè)月(yuè)的(de)（限三個 (gè)月(yuè)內(nèi)），填寫《省直醫(yī)療保險短(duǎn)期外(wài)出帶藥備案表Ω》，經單位确認後，到(dào)定點醫(yī)院（目前限定山(shān)東(dōng)中醫(yī)藥大(dà)學第二附屬醫(yī)院、山(shān)東(dōng)大(dà)學第二醫λ(yī)院）兩家(jiā)，這(zhè)兩家(jiā)醫(yī)院沒有(yǒu)的(de)專科(kē)疾病用(yòng)藥，可(kě)到(dào)專科(kē)醫(yī)院取藥。經¥定點醫(yī)療機(jī)構審核後，方可(kě)帶藥。以上(shàng)帶藥涉及的(de)種類、劑型要(yào)符合衛生(shēng)部δ門(mén)臨床用(yòng)藥管理(lǐ)的(de)有(yǒu)關規定。患者帶藥結算(suàn)後，定點醫Ω(yī)療機(jī)構要(yào)将其《社會(huì)保障卡》予以留存，或通(tōng)過醫(yī)保系統将參保人(rén)員(yuán)設置，期間(jiān)在定§點醫(yī)療機(jī)構不(bù)能(néng)就(jiù)醫(yī)結算(suàn)。
（五）起付線和(hé)統籌基金(jīn)最高(gāo)支付限額規定
1、起付線：是(shì)指每個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)，統籌基金(jīn)支付☆前先由個(gè)人(rén)賬戶支付或個(gè)人(rén)自(zì)付的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)額度（住≤院和(hé)門(mén)診起付線都(dōu)不(bù)包含自(zì)費(fèi)項目和(hé)首先個(gè)人(rén)自(zì)負部分(fēn)），超出起付線的(de)醫(yī)療費(fèi)用✘(yòng)再由統籌基金(jīn)和(hé)個(gè)人(rén)分(fēn)擔。
2、統籌基金(jīn)最高(gāo)支付限額（封頂線）：是(shì)指在一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)統籌基金(jī✘n)累計(jì)支付的(de)最高(gāo)限額。
（六）單位有(yǒu)門(mén)診部的(de)參保人(rén)員(yuán)門(mén)診就(jiù)醫(yī)
單位有(yǒu)門(mén)診部的(de)參保人(rén)員(yuán)原則上(shàng)要(yào)首先在本單位&門(mén)診部就(jiù)醫(yī)，需要(yào)轉診的(de)，由單位門(mén)診部辦理(lǐ)相(xiàng)關轉出手₩續，方可(kě)在省直定點醫(yī)療機(jī)構範圍內(nèi)按規定選擇就(jiù)醫(yī)。單位門( mén)診部不(bù)能(néng)進行(xíng)門(mén)診惡性腫瘤、腎透析、器(qì)官移植後抗排♣異等門(mén)診大(dà)病的(de)費(fèi)用(yòng)結算(suàn)（一(yī)級以上€(shàng)醫(yī)療機(jī)構除外(wài)）。
（七）“灰名單”人(rén)員(yuán)的(de)結算(suàn)
對(duì)門(mén)診頻(pín)繁就(jiù)醫(yī)（每周3次以上(shàng)）、門(mén)診費(fèi)用(yòng)支出過大(dà)ε、用(yòng)藥與病情不(bù)符等經核實有(yǒu)違規行(xíng)為(wèi)的(de)參保人(rén)員(yuán)，由省社保局α在醫(yī)保信息結算(suàn)系統中設立“灰名單”，改變其門(mén)診費(fèi)用(yòng)結算(suàn)方式，期間(jiān)發生(shēng)×醫(yī)療費(fèi)用(yòng)的(de)，由本人(rén)墊付，于次年(nián)1月(yuè)30日(rì)前，由單位彙總後按λ省直醫(yī)療保險零星報(bào)銷規定，到(dào)省社保局統一(yī)審核，符合醫(yī)療保險規定的(de)，由省社保局予以結算(suàn)。違規情節嚴重的(de)，省社保局可(kě)暫停其♥享受醫(yī)療保險門(mén)診待遇。
（八）門(mén)診就(jiù)醫(yī)的(de)注意事(shì)項
1、參保人(rén)員(yuán)要(yào)持本人(rén)門(mén)診病曆、《社會(huì)保障卡》進行(xíng)≈挂号、就(jiù)醫(yī)、刷卡記賬結算(suàn)；
2、對(duì)年(nián)老(lǎo)體(tǐ)弱需要(yào)别人(rén)代拿(ná)藥的(de)，須持單位證明(míng)，方 可(kě)到(dào)定點醫(yī)療機(jī)構記賬結算(suàn)；
3、杜絕不(bù)寫病曆、患者不(bù)帶病曆、點名開(kāi)藥做(zuò)檢查等現(xiàn)象發生(shēng)；
4、醫(yī)保醫(yī)師(shī)是(shì)省直醫(yī)療保險參保人(rén)員(yuán)的(de)，原則上(shàng)不(bù)能(néng)給自(zì)己開(kāi)處方、檢查單、÷化(huà)驗單等。
5、人(rén)、卡不(bù)一(yī)緻，病曆診斷與取藥、檢查不(bù)相(xiàng)符，存在重複取藥、超量配藥的(de)，定點醫(yī)療機(jī)構不(¥bù)予記賬；
6、對(duì)于超量取藥的(de)，定點醫(yī)療機(jī)構窗(chuāng)口人(rén)員(yuán)可(kě)提出調整藥量♦的(de)意見(jiàn)；
7、參保人(rén)員(yuán)不(bù)能(néng)轉借社會(huì)保障卡，不(bù)能(néng)冒用(yòng)、借用(yòng)社保卡開(kāi•)藥、做(zuò)檢查，經查實的(de)，定點醫(yī)療機(jī)構要(yào)扣其社保卡，記入個(gè)人(rén)就(jiù)醫(yī)信用(yòng)檔案，情節嚴重的(de)，本年(nián∏)度就(jiù)醫(yī)不(bù)能(néng)再在定點醫(yī)療機(jī)構記賬，改為(wèi)個(gè)人(rén)墊付，年(nián)終由單位彙總到(dàβo)省社保局按規定報(bào)銷。
二、門(mén)診大(dà)病
（一(yī)）門(mén)診大(dà)病的(de)種類
目前省直醫(yī)保确定了(le)4類疾病為(wèi)門(mén)診大(dà)病：
1、惡性腫瘤（含白(bái)血病）放(fàng)化(huà)療及相(xiàng)關治療；
2、尿毒症透析；
3、器(qì)官移植後抗排異治療；
4、精神病。
（二）門(mén)診大(dà)病就(jiù)醫(yī)管理(lǐ)
門(mén)診大(dà)病人(rén)員(yuán)就(jiù)醫(yī)流程與普通(tōng)門(mén)診基本一(↑yī)緻，不(bù)同之處在于：
1、使用(yòng)《省直醫(yī)療保險門(mén)診大(dà)病專用(yòng)病曆》、《省直醫(yī)療保險∏專用(yòng)雙處方本》開(kāi)藥、結算(suàn)；
2、門(mén)診大(dà)病患者原則上(shàng)固定1家(jiā)綜合性定點醫(yī)療機(jī)構和(hé)1家(jiā)專科(kē)定點醫(yī)療機(jī)γ構就(jiù)醫(yī)；
3、門(mén)診大(dà)病處方原則上(shàng)控制(zhì)在兩周用(yòng)藥量；
4、隻有(yǒu)屬于治療門(mén)診大(dà)病的(de)藥品，方可(kě)使用(yòng)雙處方；其他(tā)與門(mén)診大(dδà)病無關的(de)藥品隻能(néng)開(kāi)具普通(tōng)門(mén)診處方，享受普通(¶tōng)門(mén)診待遇。與門(mén)診大(dà)病非直接相(xiàng)關的(de)檢查、治療項→目，按普通(tōng)門(mén)診待遇處理(lǐ)。
（三）門(mén)診大(dà)病醫(yī)療待遇
門(mén)診大(dà)病醫(yī)療費(fèi)用(yòng)報(bào)銷不(bù)設起付線，一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度按一(yī)次住院管理(lǐ )和(hé)結算(suàn)。
三、住院
（一(yī)）住院定點醫(yī)療機(jī)構的(de)選擇
住院不(bù)受定點限制(zhì)。參保人(rén)員(yuán)可(kě)在定點範圍內(nèi)所有(yǒu)綜合醫(yī)院、專科(kē)≤醫(yī)院根據病情需要(yào)自(zì)主選擇就(jiù)醫(yī)。
（二）辦理(lǐ)入院
參保人(rén)員(yuán)持《社會(huì)保障卡》、單位開(kāi)據的(de)《省直管單位醫(yī)療保險住院證明(míng)》、定點醫(yī)療機(jī)構病曆等有(yǒ>u)關憑證辦理(lǐ)入院手續。
（三）辦理(lǐ)出院
首先到(dào)定點醫(yī)療機(jī)構醫(yī)保辦進行(xíng)審核，審核後由醫(yī)療機(jī)構醫(yī)保辦加蓋審核專用(yò☆ng)章(zhāng)。然後到(dào)出院結算(suàn)窗(chuāng)口，辦理(lǐ)出院結算(suàn)手₽續，參保人(rén)員(yuán)按規定由個(gè)人(rén)帳戶或現(xiàn)金(jīn)支付個(gè)人(rén)應負擔的(de)費(fèi)用(yòng)。
（四）住院醫(yī)療待遇
參保人(rén)員(yuán)住院報(bào)銷費(fèi)用(yòng)由基本醫(yī)療保險、大(dà)額醫(yī)₽療費(fèi)用(yòng)和(hé)補充醫(yī)療保險共同負擔，按不(bù)同費(fèi)用(yòng)段，分(fēn)别給予補助：
1、參保人(rén)員(yuán)住院發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)，基本醫(yī)療保險統籌基金(jīn)支付設立起付标準和(hé)最高(gāo)支付×限額。起付标準按醫(yī)療機(jī)構級别分(fēn)别确定：一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)，參保人(rén)員(yuán)首次住院，三級π醫(yī)療機(jī)構為(wèi)1000元，二級及以下(xià)醫(yī)療機(jī)構為(wèi)400元，第二次住院♣起付标準減半，自(zì)第三次住院起不(bù)再設立起付标準。起付标準以下(xià)的(de)費(fèi)用(yòng)由個(gè)人(rén)賬戶支付或個(gè)人(rén)∑自(zì)付。起付标準以上(shàng)至基本醫(yī)療保險最高(gāo)支付限額的(de)住院醫(yī)療費(fèi)用(yòng)，三級醫(yī)∑療機(jī)構職工(gōng)負擔15％，退休人(rén)員(yuán)負擔10％，建國(guó)前參加工(gōng)作(zuò)的(de)老(lǎo)工(gōng)人∏(rén)負擔5％；二級及以下(xià)醫(yī)療機(jī)構職工(gōng)負擔10％，退休人(rén)員(yuán)負擔5％，建國(guó)前參加工(gōng)作(zuò¥)的(de)老(lǎo)工(gōng)人(rén)負擔2％。一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi),基本統籌基金(jīn)支付 住院費(fèi)用(yòng)的(de)最高(gāo)限額為(wèi)20萬元。最高(gāo)支付限額以上(shàng)的(de)費(fèi)用(yòng)通(tōng)過大(dà)額醫ε(yī)療費(fèi)用(yòng)補助資金(jīn)和(hé)補充醫(yī)療保險資金(jīn)解決。
2、參保人(rén)員(yuán)的(de)住院醫(yī)療費(fèi)統籌基金(jīn)最高(gāo)支付限額以上(shàng)的(de)部分(fēn)，大(dà)額醫(yī)療費(f↑èi)用(yòng)補助資金(jīn)給予95％的(de)補助，上(shàng)不(bù)封頂。
3、住院醫(yī)療費(fèi)用(yòng)補助。一(yī)個(gè)醫(yī)療年(nián)度內(nèi)發生(shēng)的(de)符合基本醫(yī)療保險支付÷範圍的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)住院起付标準上(shàng)的(de)個(gè)人(rén)負擔部分(f♠ēn)，由補充醫(yī)療保險資金(jīn)再給予90％補助，享受普通(tōng)保健人(rén)員(yuán)給予95％的(de)補助。享受特字保健和(hé)普通(tōng)保健待φ遇人(rén)員(yuán)住保健病房(fáng)按規定标準給予床位費(fèi)補助。
（五）醫(yī)療機(jī)構提供醫(yī)療保險範圍外(wài)項目的(de)規定
定點醫(yī)療機(jī)構為(wèi)參保人(rén)員(yuán)提供醫(yī)療保險範圍外(wài)的(de)診療項目、藥品和(hé)服務設施的(de)，應征得(de>)參保人(rén)或其家(jiā)屬的(de)同意并簽字後，方可(kě)提供使用(yòng)。
（六）住院就(jiù)醫(yī)注意事(shì)項
1、患者在住院期間(jiān)，不(bù)能(néng)在門(mén)診就(jiù)醫(yī)取藥，否則費(fèi)用(yòng)£自(zì)理(lǐ)；
2、出院有(yǒu)關規定：患者治愈出院一(yī)般不(bù)予帶藥，确需帶藥的(de)一(yī)般不(bù)得(de)超過7天量，不(bù)得(de)帶注射針劑及檢查、化(huà)驗和(hé)治•療等項目；
3、醫(yī)療保險醫(yī)療年(nián)度為(wèi)公曆自(zì)然年(nián)度。住院患者需要(yào)跨醫(yī)療年(nián)度治療、結算(suàn)的(de)，以入院日(rìΩ)期為(wèi)準計(jì)算(suàn)醫(yī)療待遇。
4、因病情需要(yào)在省直醫(yī)療保險定點醫(yī)院範圍內(nèi)轉診發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)™按一(yī)次住院結算(suàn)。若轉入醫(yī)院級别高(gāo)于轉出醫(yī)院的(de)，參保人(rén)員(yuán)應補齊起付線差額。
四、三個(gè)目錄管理(lǐ)及結算(suàn)使用(yòng)
“三個(gè)目錄”即藥品目錄、診療項目（含醫(yī)用(yòng)耗材）目錄、醫(yī)療服務設施項目範圍。
（一(yī)）藥品目錄
1、基本醫(yī)療保險準予結算(suàn)的(de)藥品
基本醫(yī)療保險用(yòng)藥範圍按《山(shān)東(dōng)省基本醫(yī)療保險工(gōng)傷保險和(hé)生(shēng)育保險藥品目錄》（2010年(nián)版）™（簡稱《藥品目錄》）進行(xíng)管理(lǐ)。《藥品目錄》所列藥品包括西(xī)藥（含化(huà)學藥、生(shēng)物(wù)制(zhì)品）、中成∞藥（含民(mín)族藥）、中藥飲片等三大(dà)部分(fēn)。《藥品目錄》中基本醫(yī)療保險基金(jīn)準予支付的(de)西(xī)藥和(hé)中成藥分(fēn)“甲類目錄”及“乙♦類目錄”。其中西(xī)藥部分(fēn)甲類品種349個(gè)，乙類品種892個(gè)；中成藥部分(fēn)甲類品種154個(gè)，乙類品種945個(gè)。屬于《藥品目 錄》範圍內(nèi)的(de)藥品，省直醫(yī)保目前自(zì)付比例分(fēn)為(wèi)0%（甲類）、5%，10%，15%（乙類）及20%（備注标$有(yǒu)“△”的(de)藥品）幾種情況，所發生(shēng)的(de)費(fèi)用(yòng)按以下(xi♠à)原則支付：
（1）使用(yòng)甲類藥品發生(shēng)的(de)費(fèi)用(yòng)，按基本醫(yī)療保險的(de)φ規定支付，個(gè)人(rén)自(zì)付為(wèi)0%。
（2）使用(yòng)乙類藥品發生(shēng)的(de)費(fèi)用(yòng)，先由參保人(rén)員(yuán)個(gè)人(rén)自(zì)付≥5%，其中部分(fēn)限定适用(yòng)範圍的(de)藥品個(gè)人(rén)負擔10%後，再按§照(zhào)基本醫(yī)療保險的(de)有(yǒu)關規定支付。醫(yī)院自(zì)制(zhì)西(xī)藥制(zhì)劑個(gè)人(rén)先自(zì)付費(fèi)用(yòng)的(✘de)5%、中藥制(zhì)劑個(gè)人(rén)先自(zì)付10%後，再按照(zhào)基本醫(yī)療保險有(yǒu)關規定執行(xíng)。
（3）藥品目錄中的(de)第四代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制(zhì)藥物(wù)及複方青黴素制(z★hì)劑、三唑類抗菌藥物(wù)、營養治療藥物(wù)、生(shēng)物(wù)反應調節藥物(wù)、中成藥中的(de)腫瘤輔助藥物(wù)等個(gè)人(rén)自(zì)付←比例為(wèi)15%。
（4）藥品目錄中備注标有(yǒu)“△”的(de)藥品，門(mén)診就(jiù)醫(yī)使用(yòng)時(shí)個(gè)人($rén)先自(zì)付20%後，再按省直基本醫(yī)療保險的(de)規定支付。
（5）藥品目錄中符合基本醫(yī)療保險支付範圍的(de)中藥免煎顆粒，就(jiù)醫(yī)使用(yòng)時(shí)個¶(gè)人(rén)先自(zì)付15%後，再按省直基本醫(yī)療保險的(de)規定支付。中藥膏方制(zhì)劑不(bù)納入基本醫(yī)療保險支付範≈圍。
（6）定點醫(yī)療機(jī)構應按照(zhào)中藥方劑配伍組成開(kāi)具中草(cǎo)藥處方，單味中藥處方不(bù)予結算(suàn)。≠
（7）刷卡結算(suàn)審核需注意的(de)問(wèn)題：
定點醫(yī)療機(jī)構在門(mén)診、住院刷卡結算(suàn)審核時(shí)，需注意藥品自(zì)付比例及适應症的(de∏)選擇，特别是(shì)有(yǒu)限報(bào)範圍和(hé)備注标有(yǒu)“△”的(de)藥±品，系統中均有(yǒu)兩個(gè)自(zì)付比例并存，醫(yī)保審核結算(suàn)時(shí)需注意正确選擇自(zì)付比例，準确進行(xíng)結算(suàn)。
2、基本醫(yī)療保險不(bù)予支付的(de)藥品
（1）參保人(rén)員(yuán)使用(yòng)超出《藥品目錄》範圍外(wài)的(de)西(xī<)藥和(hé)中成藥所發生(shēng)的(de)費(fèi)用(yòng)，基本醫(yī)療保險基金(jī↓n)不(bù)予支付。
（2）《藥品目錄》中所列基本醫(yī)療保險基金(jīn)不(bù)予支付的(de)中藥飲片目錄，藥品目錄內(nèi)規定自(zì)費(f¶èi)的(de)中藥飲片所發生(shēng)的(de)費(fèi)用(yòng)，基本醫(yī)療保險基金(jīn)不(bù)予支付；使用(yòng)符合≥基本醫(yī)療保險用(yòng)藥範圍的(de)其它中藥飲片，按基本醫(yī)療保險的(de)規定支付。
不(bù)能(néng)納入基本醫(yī)療保險用(yòng)藥範圍的(de)藥品：①主要(yào)起營養滋補作(zuò)用(yòng)的(de)藥品；②部分(fēn)可(kě)以入藥的(de)動≥物(wù)及動物(wù)髒器(qì)，幹（水(shuǐ)）果類；③用(yòng)中藥材和(hé)中藥飲片泡制(zhì)的(de)各類酒制(zhì)劑↑；④各類藥品中果味制(zhì)劑、口服泡騰劑；⑤血液制(zhì)品、蛋白(bái)類制(zhì)品（特殊适應與₩急救、搶救除外(wài)）；⑥國(guó)家(jiā)和(hé)省規定的(de)基本醫(yī)療保險基金(jīn)不(bù)予支付的(de)其他(tā)藥品★。
3、血液制(zhì)品适應症
血液制(zhì)品、蛋白(bái)類制(zhì)品的(de)使用(yòng)範圍參照(zhào)勞動保障廳、财政廳魯勞社[2007]27号文(wén)件(jiàn)規定執行(xíng)：ε
使用(yòng)血液制(zhì)品、蛋白(bái)類制(zhì)品不(bù)能(néng)納入基本醫(yī)療保險用(yòng↕)藥範圍。以下(xià)特殊适應症和(hé)急救、搶救患者使用(yòng)血液制(zhì)品、蛋白(bái)類制(zhì)•品，其費(fèi)用(yòng)可(kě)以納入報(bào)銷範圍。
（1）全血
急救、搶救、大(dà)出血及手術(shù)中輸血，hb<60g/L。
（2）紅(hóng)細胞制(zhì)品
慢(màn)性貧血有(yǒu)輸血指征者，hb<60g/L;
陣發性睡(shuì)眠性血紅(hóng)蛋白(bái)尿，Hb<60g/L。
（3）白(bái)細胞制(zhì)品
粒細胞缺乏症，WBC<3.5*109/L。
（4）濃縮血小(xiǎo)闆
血小(xiǎo)闆減少(shǎo)，pc<100*109/L;
血小(xiǎo)闆無力症。
（5）血漿制(zhì)品
凝血因子(zǐ)合成減少(shǎo)而導緻活動性出血；
血栓性血小(xiǎo)闆減少(shǎo)性紫癜；
免疫缺陷綜合征。
（6）白(bái)蛋白(bái)類制(zhì)品
大(dà)面積燒傷；
低(dī)蛋白(bái)血症，ALB<25g/L。
（7）免疫球蛋白(bái)
原發性血小(xiǎo)闆減少(shǎo)症。
（二）診療項目目錄
1、診療項目的(de)結算(suàn)規定
（1）對(duì)目錄範圍內(nèi)單價在200元以內(nèi)的(de)診療項目，按基本醫(yī)療保險政策有(yǒu)☆關規定執行(xíng)，超過200元以上(shàng)的(de)，個(gè)人(rén)先負擔10%後®再按照(zhào)基本醫(yī)療保險規定支付。
（2）在符合轉診條件(jiàn)下(xià)，采用(yòng)網絡遠(yuǎn)程會(huì)診發生(shēng)的(de)費(fèi)用(yòng)，個(gè)人(rén)先負擔∑20%，再按基本醫(yī)療保險規定進行(xíng)支付。
（3）普通(tōng)病房(fáng)床位費(fèi)和(hé)門(mén)急診簡易床位費(fèi)，按物(wù)價部門(mén)規定的(de)收費(fèi)标準進行(xín₩g)支付；監護病房(fáng)（CCU、ICU）和(hé)層流病房(fáng)床位費(fèi)個(gè)人(rén)先負擔20%，再按基本醫(yī)療保險規定進行(xíng)支付。
（4）采用(yòng)微(wēi)創技(jì)術(shù)治療、細胞免疫技(jì)術(shù)治療、幹細胞移植技(jì)術(shù)治療、氩氦靶向治療、立體(tǐ)定向放(fàng)射治療（γ-刀σ(dāo)、X-刀(dāo)、質子(zǐ)刀(dāo)）、人(rén)工(gōng)肝支持系統治療的(de)項目及其他(tā)新技(jì)術(shù)、新方法等治療項目，單次治療費(fèi)超過5000元的(de)，個(gè)人(rén)先自(zì)付20%，再按省直基本醫(yī)療保險的(de)規定支付。
（5）對(duì)于中醫(yī)外(wài)治（貼敷、熏蒸治療等），各類針刺、灸法，推拿(ná)治療，中醫(yī)特殊療法（刮痧、燙熨治療等），各種理(lǐ)療項目等，對(duì)Ω符合基本醫(yī)保規定的(de)費(fèi)用(yòng)個(gè)人(rén)首先自(zì)付20%，再按照(zhào)省直醫(yī)保有(yǒu)關規定結算(suàn)¥。此類治療項目不(bù)納入門(mén)診大(dà)病結算(suàn)支付範圍，統一(yī)按普通(tōng)門(mén)診政策結算(suàn)。
2、醫(yī)療保險不(bù)予支付的(de)診療項目範圍
（1）服務項目類：
挂号費(fèi)、院外(wài)會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務人(rén)員(yuán)的(de)差旅費(♣fèi)、病曆工(gōng)本費(fèi)，複印費(fèi)；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、 點名手§術(shù)附加費(fèi)、優質優價費(fèi)、自(zì)請(qǐng)特别護士費(fèi)、特約上(shàng)門(mén)服務費(fèi)、請(qǐng)專家(jiā)診治費(fèi)等特¶需醫(yī)療服務費(fèi)。
（2）非疾病治療項目類：
各類美(měi)容、健美(měi)項目以及非功能(néng)性整容、矯形手術(shù)及生(shēng)理(lǐ)缺陷的(♣de)檢查治療的(de)醫(yī)藥費(fèi)用(yòng)以及個(gè)人(rén)使用(yòng)矯形、健美(měi)器(qì)具的(de)費(fèi)用(yòng)。①治療≥粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著(zhe)，黑(hēi)斑； ②口吃(chī)，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④對(duì)眼，斜視(shì)矯治，單眼皮改雙眼皮；⑤脫痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥護膚，面膜，倒膜； ⑦冷(lěng)燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑(hēi)頭，脫毛，植發，染發；⑧潔牙，牙列不(bù)齊矯治，義齒修複（包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒），種植牙"，色斑牙治療，鑲牙；⑨驗光(guāng)配眼鏡，裝配假眼，假發，假肢，助聽(tīng)器(qì)，助行(xíng)器(qì)，各種治療鞋；⑩各種家(jiā)用(yò♦ng)治療儀器(qì)的(de)費(fèi)用(yòng)。 各種減肥、增胖、增高(gāo)項目的(de)一(™yī)切費(fèi)用(yòng)。
預防、保健項目：①各種健康體(tǐ)檢、婚前檢查、出境體(tǐ)檢等費(fèi)用(yòng)；②各類預防的(de)費(fèi)用(yòng)。包括預防服藥、™預防注射、疾病普查普治、社會(huì)調查、疾病跟蹤、随訪的(de)各種費(fèi)用(yòng)。
各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用(yòng) ：①心理(lǐ)咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外(wài)）費(fèi)、營養咨詢費(fèi)、婚育咨詢費(fè<i)、性咨詢費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；②氣功費(fèi)、食療費(fèi)、體(tǐ)療費(fèi)、各種保健按摩費(fèi)；③中風(fēng)預測、健康預測、疾病預測等各種預測費(fèi)；④人(ré©n)體(tǐ)信息診斷儀檢查費(fèi)、藥浴費(fèi)；⑤司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事(shì)故鑒定、勞動醫(yī)療鑒定費(fèi)用(yòng)。
（3）診療設備及醫(yī)用(yòng)材料類：
應用(yòng)正電(diàn)子(zǐ)發射斷層掃描裝置（PET）、超高(gāo)速CT、眼科(kē)準分(fēn)子(zǐ)激光(guāng)治療儀。
各種自(zì)用(yòng)的(de)保健、按摩、檢查和(hé)治療器(qì)械。①磁療胸罩、磁療褲、磁療褥✔、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等；②降壓手表、藥枕、藥墊等；③各種牽引帶、拐杖等；④皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等； ⑤胃托、護膝帶、提睾帶等；⑥腎托、子(zǐ)宮托、陰囊托、人(rén)工(±gōng)肛袋。
本省物(wù)價部門(mén)規定不(bù)可(kě)單獨收費(fèi)的(de)一(yī)次性醫(yī)用(yòng)材料。
（4）治療項目類:
①各類器(qì)官或組織移植的(de)器(qì)官源或組織源。②除腎髒、心髒瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外(wài)的®(de)其他(tā)器(qì)官或組織移植。③近(jìn)視(shì)眼矯形術(shù)。④音(yīn)樂(&yuè)療法，保健性的(de)營養療法。⑤戒煙(yān)、戒毒治療，各種教學科(kē)研和(hé)臨床÷驗證的(de)一(yī)切費(fèi)用(yòng)。
（5）其他(tā):
①各種不(bù)育（孕）症、性功能(néng)障礙的(de)檢查、治療費(fèi)用(yòng)，避孕藥器(qì)及用(yòng)具費(fèi)用(yòng)。②為(wèi)各類會(huìπ)議(yì)提供醫(yī)療服務的(de)醫(yī)藥費(fèi)。③用(yòng)于環境衛生(shēng)、£防暑降溫、預防保健的(de)藥品費(fèi)用(yòng)。④不(bù)屬于《山(shān)東(dōng)省醫(yī)療機(jī)構收費(fèi)項目及收費(fèi)标準》範圍內★(nèi)的(de)診療項目。
（三）其他(tā)結算(suàn)規定
1、高(gāo)值醫(yī)用(yòng)材料的(de)結算(suàn)
對(duì)納入一(yī)次性高(gāo)值醫(yī)用(yòng)材料（含人(rén)工(gōng)器(qì)官）管理(lǐ≤)的(de)，采取按費(fèi)用(yòng)分(fēn)段累加報(bào)銷的(de)支付辦法。總費(fèi)用(yòng)低(dī)于1000元的(de)，按基本醫(yī)療保險政策規定支付§；總費(fèi)用(yòng)在1000元（含1000元）以上(shàng)低(dī)于5000元的(de)部分(fēn)，個(gè)人(rén)先自(zì)付10%，總費(fèi)用(y'òng)在5000元（含5000元）至2萬元的(de)部分(fēn)，個(gè)人(rén)先自(zì)付20%，"總費(fèi)用(yòng)在2萬元（含2萬元）以上(shàng)的(de)部分(fēn)，個(gè)人(rén)先負擔30%，再按基本醫(yī)療保險規定支付。
2、一(yī)次性（普通(tōng)）醫(yī)用(yòng)材料的(de)結算(suàn)
對(duì)部分(fēn)經物(wù)價部門(mén)批準可(kě)單獨收費(fèi)的(de)一(yī)次性醫(yī)用(yòng)材料，個(gè)人(rén)先行(xín₹g)自(zì)負15%後，再納入醫(yī)療保險統籌基金(jīn)支付。
3、醫(yī)療保險不(bù)予支付的(de)醫(yī)療服務設施項目範圍
（1）就(jiù)（轉）診交通(tōng)費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；
（2）空(kōng)調費(fèi)、電(diàn)視(shì)費(fèi)、取暖費(fèi)、電(diàn)話(huàΩ)費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、産婦衛生(shēng)費(fèi)、電(diàn)爐費(fèi)、微(wēi)波爐費(fèi)、電(diàn)冰箱費(fèi)及損壞公物(wù)÷賠償費(fèi)等；
（3）陪護費(fèi)、護工(gōng)費(fèi)、洗理(lǐ)費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)✔、藥引子(zǐ)費(fèi)、中藥材加工(gōng)費(fèi)、屍體(tǐ)存放(fàng)費(fèi)；
（4）膳食費(fèi)、營養費(fèi)；
（5）書(shū)刊、報(bào)紙(zhǐ)費(fèi)、文(wén)娛活動費(fèi)以及其他(tā)特需生(shēng)活服務費(fèi)用(yòng)。
4、基本醫(yī)療保險和(hé)大(dà)額醫(yī)療費(fèi)用(yòng)補助金(jīn)不(bù)予支付的(de)費(fèi€)用(yòng)
（1）在非本人(rén)定點醫(yī)療機(jī)構就(jiù)醫(yī)（急診除外(wài)）所發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用 (yòng) ；
（2）不(bù)符合基本醫(yī)療保險用(yòng)藥範圍、診療項目、醫(yī)療服務設施範圍和(hé)支付标準的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)¶；
（3）因違法犯罪、酗酒、鬥毆、吸毒、自(zì)殘自(zì)殺(精神病除外(wài))等發生(shēng)的(de)醫∏(yī)療費(fèi)用(yòng)；
（4）因交通(tōng)事(shì)故、醫(yī)療事(shì)故及其它應由第三方支付的(de)醫(yī)療費₹(fèi)用(yòng)；
（5）職工(gōng)因工(gōng)傷（含舊(jiù)傷複發）、生(shēng)育發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)；（繳納了(le)工(gōng)傷、生(sh♣ēng)育保險費(fèi)或參加了(le)工(gōng)傷、生(shēng)育醫(yī)療費(fèi)統籌的(de)，由工(☆gōng)傷生(shēng)育保險統籌金(jīn)支付，未參加的(de)由原渠道(dào)解決。）
（6）出國(guó)、出境期間(jiān)發生(shēng)的(de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)；
（7）其他(tā)按照(zhào)國(guó)家(jiā)和(hé)省規定不(bù)屬于支付範圍的(de)費(fèi)用(yòng)。